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| お手数ですが、下記の項目にお答え下さい |
| 注）入力の際、半角カタカナはご使用にならないで下さい。 |
| お名前 |
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| フリガナ |
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| 生年月日 |
年
月
日 |
| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| マンション名等 |
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| お電話番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| E-Mail |
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| 購入メーカー名 |
アデランス
アートネイチャー
理容店
その他 |
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上記でその他を選択された場合ご記入ください |
| 修理内容 |
増毛 （
一部
全体）
黒髪のみ
白髪のみ
黒白髪共 |
| （
毛量不足のため
長さ不足のため） |
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接着面 （
取替え
コーティング） |
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分け目取替え
つむじ取替え （一体型不可） |
| 毛質 |
耐熱人工毛
人毛
現在に近い毛質
その他 |
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上記でその他を選択された場合ご記入ください |
| 毛色 |
現物見本と同じ
明るめ
黒め
その他 |
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上記でその他を選択された場合ご記入ください |
| ヘアスタイル |
左分け
右分け
センター分け
オールバック
センタールーズパート |
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左ルーズパート
右ルーズパート
左サイドバック
右サイドバック |
| 黒髪の毛量 |
仕上がり黒髪希望毛量 |
仕上がり白髪希望毛量 |
| 前頭部 |
％ |
前頭部 |
％ |
| 天頂部 |
％ |
天頂部 |
％ |
| 側頭部 |
％ |
側頭部 |
％ |
| 後頭部 |
％ |
後頭部 |
％ |
| 人工皮膚 |
％ |
人工皮膚 |
％ |
| 毛長・毛量 指示 |
現在と同じでよい
変更する |
| 現在と変えたい部分 フロント
cm
長く
短く |
| トップ
cm
長く
短く |
| サイド
cm
長く
短く |
| バック
cm
長く
短く |
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毛先ぼかし厚め
普通
毛先ぼかし薄め |
| 受付日 |
年
月
日 |
| 仕上がり送り日 |
年
月
日 |
| 担当者 |
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| お問い合わせ等 |
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